พ.ต.ท. น.พ.เสรี ธีรพงษ์
อาจมีคำถามต่อไปว่า " สตรีทุกคนมี "ไข่" ตกเพียงใบเดียวในแต่ละเดือนมิใช่หรือ "
ความจริงคือ ธรรมชาติของมนุษย์นั้นมีกระบวนการสร้างไข่ที่สลับซับซ้อน โดยในช่วงก่อนที่จะมีประจำเดือน ก็มีการเจริญของเซลล์ "ไข่" แล้ว "ไข่" ในระยะแรกเริ่มเดิมทีนั้นเจริญขึ้นมาเองมากมายด้วยกลไกอะไรไม่ทราบได้ โดยใช้เวลานานประมาณ 10 สัปดาห์ ก็จะได้เซลล์ไข่ระยะเริ่มต้นที่พอจะกระตุ้นได้ซึ่งตรงกับช่วงที่สตรีกำลังมีประจำเดือนพอดี โดยปกติเซลล์สืบพันธุ์ระยะเริ่มแรกของ "ไข่" จำนวนหลายพันใบ จะมีการเจริญเติบโตขึ้นมาเรื่อยๆ แต่จะไม่เกินข้างละ 20 ใบเท่านั้น ที่ยังเหลืออยู่เมื่อเริ่มต้นของรอบระดูใหม่
การเจริญเติบโตของ "ไข่" เมื่อเริ่มต้นของรอบระดูจำเป็นจะต้องได้รับการกระตุ้นด้วย "คำสั่งหรือสัญญาณจากสมอง" เท่านั้นจึงจะเจริญเติบโตต่อไปได้
คำสั่งหรือสัญญาณจากสมอง (Gonadotropin) นี้ สร้างจากต่อมใต้สมองส่วนหนึ่ง (Anterior pituitary) ดังนั้นจึงเป็นฮอร์โมนจากต่อมใต้สมองส่วนหน้า (Pituitary Hormone) ชนิดหนึ่งและจะถูกควบคุมด้วยฮอร์โมนจากสมองส่วน Hypothalamus อีกที
ฮอร์โมนจากสมองส่วน Hypothalamus (Neurohormone) ที่ควบคุมการสร้างสัญญาณจากสมองมีชนิดเดียวเฉพาะเท่านั้นเรียกว่า Gonadotropin Releasing Hormone ซึ่งเรียกง่ายๆ ว่า GnRH (จี.เอ็น.อาร์.เอช)
"ไข่" ที่เจริญขึ้นมาตั้งแต่เริ่มต้นของรอบเดือนจะสร้างฮอร์โมนเอสโตรเจน ซึ่งมากขึ้นตามขนาดและจำนวนของ "ไข่" ฮอร์โมนเอสโตรเจนจะมีผลกระตุ้นเยื่อบุโพรงมดลูกให้เจริญหนาขึ้นตามลำดับ
โดยทั่วไปเอสโตรเจนหรือเอสโตรเจนร่วมกับโปรเจสเตอโรนที่มีระดับสูงนั้นจะมีฤทธิ์ยับยั้งการหลั่ง Gonadotropin (Negative Feedback) แต่ในระยะกลางรอบเดือนระดับเอสโตรเจนที่มากเกินกว่า 200 พิโครกรัมต่อมิลลิลิตรขึ้นไป ประกอบกับความเข้มข้นคงอยู่ในระดับนี้นานมากกว่า 50 ชั่วโมง แทนที่จะส่งผลกดการหลั่งของ LH กลับกลายเป็นการชักนำให้เกิดการกระตุ้นให้หลั่งสาร LH ในปริมาณมากๆ (Positive Feedback) เกิดภาวะที่เรียกว่า "LH SURGE" ซึ่งเป็นกระบวนการสำคัญที่มีผลทำให้ "ไข่" ตก ในระยะเวลาประมาณ 24-36 ชั่วโมงต่อมา
ตำแหน่งที่ "ไข่" ตกในรังไข่จะเปลี่ยนเป็นส่วนที่เรียกว่า "Corpus Luteum" ทำหน้าที่สร้างและหลั่งฮอร์โมนเพศเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนออกมา
ฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนออกฤทธิ์กดการหลั่งของ GnRH (Negative Feedback) ขณะเดียวกันจะมีผลทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกเปลี่ยนแปลงสภาพภายในให้เหมาะสมแก่การฝังตัวของ "ตัวอ่อน"
หลักเกณฑ์ในการกระตุ้นให้มีการตกไข่
สิ่งสำคัญที่สุดคือรังไข่ ยังทำงานอยู่คือยังมี "ไข่" และสามารถสร้างฮอร์โมนเพศได้ สตรีที่สมควรได้รับการกระตุ้นและชักนำให้ไข่ตกได้แก่
1. สตรีที่มีความผิดปกติของฮอร์โมน เช่น
1.1 มีความผิดปกติที่ระดับส่งการบริเวณสมองส่วน Hypothalamus ซึ่งมักเกี่ยวข้องกับความเครียด น้ำหนักตัวที่มากหรือน้อยเกินไป
1.2 มีความผิดปกติที่ระดับสั่งการ บริเวณต่อมใต้สมอง เช่น มีเนื้องอกของต่อมใต้สมอง
2. สตรีที่มีความผิดปกติในเรื่องของการตกไข่ คือ "ไข่" ไม่ตก
กระตุ้นไข่และชักนำให้ไข่ตกมี 3 แนวทางด้วยกัน
แนวทางที่ 1 กระตุ้นที่ระบบสั่งการในสมอง
แนวทางที่ 2 กระตุ้นที่รังไข่โดยตรง
แนวทางที่ 3 ใช้ทั้งสองแนวทางร่วมกัน
แนวทางที่ 1 กระตุ้นที่ระบบสั่งการที่สมอง ได้แก่
การกระตุ้นที่ต่อมใต้สมองส่วนหน้าและ/หรือ Hypothalamus
ยา หรือสารที่ทำหน้าที่กระตุ้นได้แก่ ยา Clomiphene citrate, ฮอร์โมนจากHypothalamus (GnRH) และ Bromocriptine
CLOMIPHENE CITRATE เป็นสารประเภทต่อต้านฮอร์โมนเอสโตรเจนชนิดหนึ่งออกฤทธิ์โดยการไปแย่งที่ฮอร์โมนเอสโตรเจนในการจับจุดรับบริเวณที่เอสโตรเจนออกฤทธิ์ตำแหน่งต่างๆ เช่น Hypothalamus ต่อมใต้สมอง รังไข่ และมดลูก
สำหรับที่ตำแหน่ง Hypothalamus และต่อมใต้สมองจะมีผลทำให้มีการหลั่ง GnRH และ Gonadotropin มากขึ้นทำให้เกิดการกระตุ้นไข่มากขึ้นและไขที่เจริญขึ้นมาจำนวนมากแต่เดิมนั้น ไม่ฝ่อไปจนเกือบหมดตามกลไกธรรมชาติ เหลือไข่ที่เติบโตจนได้ขนาดเหมาะสมหลายใบไข่เหล่านั้นมีคุณสมบัติในการปฏิสนธิได้ดีเช่นเดียวกัน
ข้อบ่งชี้ในการใช้ Clomiphene Citrate
1. สตรีมีลูกยากที่เกิดจากภาวะไข่ไม่ตก โดยเฉพาะกลุ่มที่ระบบสั่งการจากสมองทำงานได้ไม่ดีเท่าที่ควรและโรคของรังไข่
2. สตรีที่มีไข่ตกไม่สม่ำเสมอ และ/หรือ มีภาวะการทำงานของ Corpus Luteum บกพร่อง
3. เพื่อกำหนดระยะเวลาในการคัดเชื้อ & ฉีดเชื้อเข้าโพรงมดลูก
4. ใช้กระตุ้นไข่ในกระบวนการทำเด็กหลอดแก้ว
วิธีการใช้ยา
โดยเริ่มรับประทานยาในวันที่ 2 ถึง 5 ของรอบประจำเดือน จากนั้นก็ติดตามดูการเจริญเติบโตของ "ไข่" ด้วยการดูอัลตราซาวนด์ผ่านทางช่องคลอด หรือร่วมกับการเจาะเลือดดูฮอร์โมนที่ไข่สร้าง เมื่อไข่โตได้ขนาดที่เหมาะสม ไข่อาจจะตกออกมาเองด้วยกลไกทางธรรมชาติหรือบังคับโดยให้ยาเพื่อชักนำให้ไข่ตกตามเวลาที่เราต้องการก็ได้
ข้อห้ามในการใช้ Clomiphene Citrate
1. สตรีที่ตั้งครรภ์
2. โรคตับ เนื่องจากยาถูกทำลายที่ตับ
3. เลือดออกผิดปกติ จากโพรงมดลูก
ผลการสำเร็จจากการรักษา
พบว่า อัตราการตกไข่ประมาณร้อยละ 80 และมีการตั้งครรภ์ประมาณร้อยละ 40 ในจำนวนนี้พบครรภ์แฝดได้ร้อยละ 5 การตั้งครรภ์ส่วนใหญ่มักจะเกิดภายใน 3-5 เดือนแรก
ข้อเสียและภาวะแทรกซ้อน
เนื่องจาก Clomiphene เป็นสารต่อต้านฮอร์โมนเอสโตรเจนจึงมีผลเสียต่อคอมดลูก ในเรื่องการตอบสนองฮอร์โมนเอสโตรเจน ส่งผลให้มูกที่คอมดลูกข้น เป็นอุปสรรคในการผ่านไปของตัวอสุจินอกจากนั้นยังอาจมีผลเสียต่อเยื่อบุโพรงมดลูกด้วย
สำหรับภาวะแทรกซ้อนที่อาจพบได้ ได้แก่ อาการร้อนวูบวาบ ท้องอืด ปวดท้อง เจ็บคัดเต้านม คลื่นไส้อาเจียน ตาพร่ามัว ปวดศีรษะ ผมร่วง รังไข่โตมาก จนถึงอาจเกิดภาวะรังไข่ถูกกระตุ้นมากเกินไปด้วย
BROMOCRIPTINE
Bromocriptine เป็นสารออกฤทธิ์ที่ต่อมใต้สมองส่วนหน้ายับยั้งการหลั่ง Prolactin ในคนปกติ Bromocriptine จะสามารถออกฤทธิ์ลดระดับ Prolactin ในคนปกติ Bromocriptine จะสามารถออกฤทธิ์ลดระดับ Prolactin ได้ภายใน 1 ชั่วโมง หลังรับประทานยา และยับยั้งการหลั่งได้นานถึง 12 ชั่วโมง
วิธีใช้
โดยทั่วไปเริ่มให้ยาในขนาดต่ำก่อนเพื่อลดอาการข้างเคียงของยา ส่วนใหญ่จะให้วันละครั้งในตอนเย็นหรือก่อนนอนพร้อมอาหาร เมื่อสามารถทนต่อยาได้ดีก็ค่อยๆ ปรับขนาดของยาตามความเหมาะสมโดยมีวิธีการให้ยาได้ 2 วิธีดังนี้
อาจจะให้ยาติดต่อกันทุกวันจนกระทั่งตั้งครรภ์หรือให้ยาเฉพาะช่วงแรกของการมีระดับจนถึงเวลาที่มีไข่ตกแล้วหยุดยาและให้ใหม่ในรอบระดูถัดไปเมื่อไม่ตั้งครรภ์
นอกจากนี้ยังอาจใช้ร่วมกับ Clomiphene Citrate ในการกระตุ้นไข่รักษาได้ด้วย
ในสตรีมีลูกยากที่มีข้อบ่งชี้ให้รักษาด้วยยา Bromocriptine พบว่า เมื่อใช้ร่วมกันจะสามารถชักนำให้ไข่ตกและตั้งครรภ์ได้ถึงร้อยละ 80 โดยไม่พบว่ายานี้มีผลต่อความพิการของทารกแต่อย่างใด
อาการแทรกซ้อน ที่พบบ่อย ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน เป็นลมเวลาลุกขึ้นนั่งหรือยืนเร็วๆ มึนงงศีรษะปวดศีรษะ ท้องร่วง
GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone)
GnRH เป็นฮอร์โมนที่สร้างบริเวณ Hypothalamus ออกฤทธิ์ที่ต่อมใต้สมองส่วนหน้าให้สร้างและหลั่ง Gonadontropin (FSH & LH) เพื่อไปกระตุ้นรังไข่ให้ผลิต "ไข่" อีกที
ดังนั้นสตรีที่เหมาะสำหรับการรักษาด้วย GnRH จึงต้องมีต่อมใต้สมองและรังไข่ทำงานปกติเพื่อสามารถตอบสนองต่อ GnRH ได้
เมื่อให้ GnRH ติดต่อกันเป็นระยะเวลานาน จะกระตุ้นการทำงานของต่อมใต้สมองเฉพาะในช่วงแรกเท่านั้น หลังจากนั้นจะเปลี่ยนเป็นกดการทำงานของต่อมใต้สมอง อันเป็นผลให้ระดับ Gonadotropin ที่สูงขึ้นในระยะแรกค่อยๆ ลดลงตามลำดับ
การรักษาด้วย GnRH แบบเป็นจังหวะใช้ได้ผลดีในกรณีที่สตรีมีความผิดปกติของ Hypothalamus ในเรื่องการหลั่ง GnRH ซึ่งส่วนใหญ่จะมาหาแพทย์ด้วยเรื่องขาดระดู
นอกจากนี้ยังใช้รักษาภาวะต่างๆ ดังนี้
1. สตรีที่มีระดับ Prolactin ในเลือดสูงเกิน
2. บางรายที่ไม่ตอบสนองต่อยา Clomiphene Citrate
3. กระตุ้นการเจริญเติบโตของ Folocles ในกระบวนการทำเด็กหลอดแก้ว
4. ภาวะที่มีการทำงานของ Corpus Luteum บกพร่อง
วิธีการใช้ยา GnRH เพื่อกระตุ้นไข่และชักนำให้ไข่ตก ทำได้โดยเลียนแบบธรรมชาติคือให้ GnRH ทุก 60-120 นาที โดยใช้เครื่องฉีดอัตโนมัติ ฉีดเข้าใต้ชั้นผิวหนังหรือหลอดเลือดดำจะให้เช่นนี้ไปตลอดจนกระทั่งตั้งครรภ์หรือจนกระทั่งไข่ตกแล้วหยุดก็ได้ ส่วนใหญ่นิยมให้ยาในวันที่ 5 ของรอบระดู
ผลการตั้งครรภ์
ผลการรักษาเท่าที่มีรายงานตั้งแต่ปี ค.ศ.1980 ถึง 1984 จำนวน 36 รายงาน
จำนวนสตรี 388 (ร้อยละ 56)
จำนวนรอบรักษา 916 (ร้อยละ 7.3)
จำนวนการตั้งครรภ์ 216 (ร้อยละ 14)
จำนวนครรภ์แฝด16 (ร้อยละ 1.1)
แท้งบุตร 31
ภาวะรังไข่ถูกกระตุ้นมากเกินไป 10
สำหรับความพิการของทารกเท่าที่ผ่านมายังไม่มีรายงานเกี่ยวกับเรื่องนี้
ภาวะแทรกซ้อน พบน้อยและไม่รุนแรง เช่น มีการอักเสบของเส้นเลือดหรือก้อนเลือดขังบริเวณที่ฉีดยา
ปัจจุบันนี้การใช้ GnRH เพื่อกระตุ้นให้ไข่ตกมีไม่มากนักเพราะต้องใช้ฉีดอย่างต่อเนื่องและต้องมีข้อบ่งชี้จริงๆ แต่ที่ใช้ GnRH มากๆ กลับเป็นการใช้เพื่อหวังผลกด การทำงานของระบบสั่งการในสมองส่วน Hypothalamus ร่วมกับการกระตุ้นรังไข่ด้วยยา Gonadotropin (FSH & LH) เพื่อทำกิ๊ฟหรือเด็กหลอดแก้ว
แนวทางที่ 2 กระตุ้นไข่โดยตรง
Gonadotropin (FSH & LH) สารสังเคราะห์ Gonadotropin ผลิตได้จากการแยกจากปัสสาวะของสตรีวัยหมดระดูซึ่งมีระดับ FSH และ LH สูง แต่ในปัจจุบันแหล่งผลิตโดยอาศัยปัสสาวะจากสตรีวัยหมดระดู หายากขึ้นทุกทีจึงต้องหาแหล่งผลิตใหม่ ที่ใหญ่กว่าคือ พวกจุลินทรีย์ที่มีไม่จำกัด (Recombinant DNA)
ข้อบ่งชี้ในการใช้ GONADOTROPIN
- สตรีที่ไม่มีการตกไข่
- กระตุ้นไข่ในกระบวนการทำเด็กหลอดแก้วและเทคโนโลยีการเจริญพันธุ์ชั้นสูงอื่นๆ
- สตรีมีมูกบริเวณมดลูกไม่ดี
- สตรีที่มีการทำงานของ Corpus Luteum บกพร่อง
การให้ HMG ในการกระตุ้นไข่จะทำให้ได้ "ไข่" จำนวนมาก และปริมาณเอสโตรเจนในขนาดที่สูงด้วยจนอาจเกิดการชักนำให้เกิด LH Surge ขึ้นมาเองตามธรรมชาติอันอาจเป็นผลเสียมากกว่าเป็นผลดี ดังนั้นการให้ GnRH Agonist ร่วมด้วยเพื่อใช้ยับยั้งการหลั่ง Gonadotropin (FSH & LH) จากสมองจะเป็นการช่วยไม่ให้มีการเกิด LH Surge ขึ้นเองตามธรรมชาติ เป็นประโยชน์อย่างมากในการควบคุมให้ "ไข่" ที่เจริญขึ้นมาทั้งหมดถูกนำไปใช้ให้เกิดการปฏิสนธิได้อย่างเหมาะสม
ภาวะแทรกซ้อน ที่สำคัญได้แก่ ครรภ์แฝดและภาวะที่รังไข่ถูกกระตุ้นมากเกินไปสำหรับครรภ์แฝดพบได้ร้อยละ 25 โดยมีร้อยละ 5 ที่มีครรภ์แฝดสามหรือมากกว่า
ผลการรักษา
อัตราการตกไข่จากการใช้วิธีนี้สูงถึงร้อยละ 90 แต่ก็ขึ้นอยู่กับตัวสตรีเอง วิธีการรักษาและติดตามการรักษา
ผลการตั้งครรภ์
อัตราการตั้งครรภ์แตกต่างกันไประหว่างร้อยละ 23-82 แล้วแต่ลักษณะพยาธิสภาพของสตรีและความถี่ห่างของการรักษา
PURE FSH มีข้อบ่งชี้ คือ
1. ใช้ในกรณีที่สตรีมีภาวะ Polycystic Ovarian Disease เนื่องจากสตรีเหล่านี้มีระดับของ LH สูงอยู่แล้ว
สำหรับอัตราการตกไข่และการตั้งครรภ์จากการใช้ Pure FSH พบว่าไม่แตกต่างจากการใช้ HMG/HCG
2. ใช้ในสตรีที่มีการทำงานของ Corpus Luteum บกพร่องอันเป็นผลมาจากการเจริญเติบโตของ Follicle ผิดปกติโดยอาจเกิดจากระดับ FSH ในช่วงแรกของรอบระดู ระดับต่ำกว่าที่ควรจะเป็น
สำหรับอัตราการตั้งครรภ์สะสมเมื่อรักษาได้ 6 เดือน พบได้ร้อยละ 48
3. ใช้ในการกระตุ้นไข่ในกระบวนการทำเด็กหลอดแก้วพบว่า ผลไม่แตกต่างจากการใช้ (Clomiphene Citrate) / ร่วมกับ HMG
แนวทางที่ 3 กระตุ้นที่ระบบควบคุมสั่งการ ร่วมกับกระตุ้นรังไข่โดยตรง
เช่น การใช้ Clomiphene Citrate ร่วมกับ HMG Pure FSH เป็นต้น
การกระตุ้นไข่ไม่ใช่เรื่องยากหรือแปลกประหลาดอะไร แท้จริงเป็นเพียงแต่การทำให้สิ่งที่ร่างกายเรามีอยู่แล้ว คือเซลล์ไข่ที่เจริญขึ้นมาเองอย่างมากมาย ไม่ถูกทอดทิ้งไปโดยไร้ประโยชน์ กลับยังสามารถนำมาใช้อย่างได้ผลดีด้วย ดังจะเห็นได้จากมีการเกิดแฝดสองหรือแฝดสามขึ้นมาจากการรักษา จนทำให้ผู้คนเข้าใจผิดว่าการกระตุ้นไข่เป็นการทำ "เด็กแฝด"
การกระตุ้นไข่และชักนำให้ตกแม้ว่าจะเป็นเรื่องไม่ยากแต่ก็ควรอยู่ในมือของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านนี้โดยเฉพาะ มิฉะนั้นแล้วหากเกิดภาวะแทรกซ้อนขึ้นมาก็อาจเป็นผลเสียต่อร่างกายจนยากแก่การเยียวยาแก้ไข
